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scritto da CINZIA TOGNOCCHI Ostetrica

Le trasformazioni corporee e le necessarie attenzioni che la madre deve porre in caso di eventuali problemi fisici: la riabilitazione del perineo e gli esercizi propedeutici alla nascita

 

esercizi pre parto

Alcuni semplici esercizi pre parto, possono aiutare a ridurre spiacevoli conseguenze post-parto

Gli esercizi propedeutici alla nascita e la riabilitazione del perineo sono percorsi rispetto ai quali le madri devono prestare molta attenzione. L’anatomia interessata in questo caso è rappresentata dal pavimento pelvico e perineale (perineo anteriore o urogenitale), ossia della parte, per dirla in termini più comprensibili, che si siede sulla sella della bicicletta. L'importanza del pavimento pelvico – nel nostro caso della donna – per intenderci, è data dal fatto che si tratta della regione chiave sia per la defecazione, sia per la minzione, sia per la sessualità. Risulta dunque superfluo sottolineare come sia la buona funzionalità di quest'area anatomica ad assicurare alle mamme la miglior qualità della vita.

Per farci un'idea più precisa dell'area interessata, nelle due immagini che seguono viene rappresentata l’anatomia del pavimento pelvico visto dall’alto, in cui sono stati rimossi gli organi pelvici, e dal basso (posizione ginecologica).

Quando si parla di pavimento pelvico, vanno distinti tre piani muscolo-aponeurotici: il diaframma pelvico; il diaframma urogenitale; lo strato superficiale degli sfinteri. Il diaframma pelvico, ossia lo strato più interno, formato dall’elevatore dell’ano con i suoi fasci ilio-coccigei, pubo-coccigei (medialmente ai quali decorrono i fasci dei due muscoli pubo-rettali) e ischio-coccigei. Tali fasci formano, sia a destra sia a sinistra, due ventagli, caratterizzati da una sorta di perno comune (il coccige). A unire centralmente le due porzioni dell’elevatore dell’ano, che di fatto costituiscono poi un’unica unità funzionale, è invece il cosiddetto Centro fibroso tendineo del perineo, situato tra canale vaginale e rettale. Sulla linea mediana del diaframma pelvico troviamo infatti il cosid-detto Hiatus Genitale, ossia un’apertura attraverso la quale passano sia il retto che la vagina e l’uretra. Lateralmente, infine, il diaframma pelvico si inserisce lungo il cosiddetto Arco tendineo che scorre dal pube alla spina ischiatica mentre al di sotto del piano dell’elevatore dell’ano si trova la fossa ischio-rettale.

Il diaframma urogenitale ha invece la forma di un triangolo ed è situato inferiormente all’elevatore dell’ano, nella porzione anteriore del perineo. Tale triangolo è delimitato alla base dalla linea bisischiatica, che idealmente unisce le due tuberosità ischiatiche; i lati sono rappresentati dalle cosiddette branche ischio-pubiche di destra e di sinistra; il vertice è costituito dalla sinfisi pubica. Del trigono urogenitale – come viene anche chiamato tale diaframma fanno parte il muscolo trasverso profondo del perineo e i legamenti pubo-uretrali. Il diaframma urogenitale presenta infine un’apertura sulla linea mediana, attraverso cui passano l’uretra e la vagina.

Abbiamo poi il cosiddetto strato superficiale degli sfinteri. Di questo fanno parte quattro muscoli: l’ischio-cavernoso (dalla tuberosità ischiatica alla radice del clitoride); il bulbo-cavernoso o costrittore della vagina (dal Centro fibroso tendineo del perineo al clitoride); il trasverso superficiale del perineo (dal Centro fibroso tendineo del perineo alla tuberosità ischiatica); lo sfintere dell’ano (situato posteriormente).

La porzione anteriore dello strato degli sfinteri è anche detta loggia bulbo-clitoridea e accoglie i corpi cavernosi del clitoride oltre ai bulbi del vestibolo.

Il pavimento pelvico chiude il bacino verso il basso e svolge innanzitutto la funzione di sostenere gli organi addominali e pelvici, come l’utero e la vescica. Il contenimento di tali organi – anche quando la donna è in posizione eretta o esegue attività fisiche come il camminare, che comportano uno sforzo e quindi un aumento della pressione endoaddominale – necessita dell’integrità del sistema muscolo-fasciale di sostegno e della sua innervazione. Durante la gravidanza sostiene il peso del bambino e affronta il compito molto intenso del parto. Se perde la sua forza e la sua tonicità, ne risentono gli sfinteri dell’uretra (ed eventualmente dell’ano) e si indebolisce anche la sua funzione durante l’atto sessuale.

Sintomi di un pavimento pelvico debole sono una leggera incontinenza durante la corsa, il salto o durante l’atto del tossire e dello starnutire. Questo disturbo viene definito incon-tinenza da sforzo. Circa una donna su tre ne soffre tra i 35 e i 50 anni, alcune anche in età giovanile, e una donna su due ne soffre dopo i 50 anni. Con l'età, se non si ricorre a un recupe-ro dei muscoli perineali, la situazione può peggiorare.

Ebbene, nonostante sia fondamentale per la salute e il benessere di ogni donna, ancora oggi questa regione anatomica è assai poco conosciuta e bistrattata dalla medicina. Solo in anni recenti si è diffusa una maggiore conoscenza e comprensione della sua centralità grazie anche al dibattito sempre più su larga scala sulla prevenzione delle lacerazioni perineali durante il parto e sulle conseguenze dell’episiotomia. Da poco ha iniziato a diffondersi una maggiore attenzione, teorica e pratica, per esempio, nei confronti di prolassi e incontinenza femminile. Approfondendo le conoscenze e sapendo diffondere alle donne le giuste informazioni sia in ambito preventivo che terapeutico e riabilitativo, si sono potuti quindi promuovere approcci che spesso sono in grado di integrare o addirittura evitare i tradizionali interventi di tipo chirurgico o farmacologico.

La buona funzionalità del pavimento pelvico passa infatti anche e soprattutto dalla capacità di ogni donna di “riconoscerlo”, acquisirne consapevolezza e attivarlo in modo automatico durante lo svolgimento delle azioni quotidiane. Uno starnuto, un colpo di tosse, il sollevamento della borsa della spesa, l’esecuzione degli addominali in palestra, sono tutti gesti che – aumentando la pressione interna – sollecitano questa parte del corpo e ne richiedono la giusta preparazione e controllo. Una ridotta consapevolezza e percezione del proprio perineo, al contrario, si traduce spesso, in una progressiva e inevitabile perdita di tonicità, sensibilità e controllo dello stesso.

Non meraviglia allora che molte donne riscoprano questa parte del proprio corpo solo in momenti "critici" della propria vita. Al momento del parto, ad esempio, quando un perineo non adeguatamente preparato viene sottoposto a episiotomia o subisce fastidiose lacerazioni. Oppure nel post-parto, quando molte neo-mamme si trovano a fare i conti con noiosi problemi di incontinenza. E ancora con la terza età quando le stesse signore sperimentano per la prima volta su di sé il significato della parola prolasso.

Come agire allora? Come evitare, o almeno limitare, tali inconvenienti?

In primo luogo l’importanza di informare ed educare al riconoscimento e alla cura del proprio perineo. La tutela del proprio pavimento pelvico parte, come sottolineato in precedenza, dalla capacità di riconoscerlo e attivarlo spontanea-mente durante ogni gesto della vita quotidiana. In secondo luogo risulta fondamentale l’attività di prevenzione svolta a vari livelli e in diversi contesti dagli operatori del settore. Sarebbe ad esempio utile che ginecologi e ostetriche parlassero alle donne di pavimento pelvico durante le visite ginecologiche di routine in modo tale che le stesse pazienti non commettano quegli errori comportamentali che possono comprometterne la buona salute.

Uno di questi è rappresentato dal gettarsi a capofitto, subito dopo il parto, in intensi allenamenti in palestra per recuperare in fretta la forma fisica di 9 mesi prima e ricostruire il proprio addome piatto e scolpito attraverso ripetuti esercizi di ginnastica addominale; occorre invece aspettare che il perineo torni nella posizione normale prima di procedere in tal senso.

E a dircelo, più che il ginecologo, potrebbe essere l’urologo o l’uro-ginecologo o ancora l’ostetrica che potranno valutare se l’incontinenza (così come la fuoriuscita d’aria dalla vagina non ancora perfettamente elastica) è rientrata alla normalità dopo una settimana e non dopo un mese dal parto. Per gli incontinenti in generale infatti non sono consigliati gli esercizi per gli addominali; tutt’al più qualche esercizio di pipì-stop, ma non ripetuti troppo volte di seguito.

La rieducazione perineale consiste principalmente nel rieducare la muscolatura con la finalità di:

  • garantire la continenza urinaria e anale;
  • preservare la statica pelvica (in gravidanza si è iperlodotiche con accentuazione della curva lordotica a livello lombare), il lavoro di attività fisica nel dopo parto è prevalentemente posturale (riportare la schiena in adduzione normale), attività di stretching, di esercizi sulla respirazione, di ginnastica aerobica;
  • garantire vita sessuale soddisfacente (senza perdita di aria durante i rapporti).

In terzo luogo diventa essenziale la tutela del pavimento pelvico nella situazione potenzialmente più a rischio: quella del parto, in cui troppo spesso – come già accennato – vengono effettuati interventi di episiotomia. Una diversa preparazione del pavimento pelvico durante la gravidanza e una più fisiologica gestione del travaglio, dei suoi tempi e delle sue modalità, potrebbe certamente contribuire a diminuire tali interventi. L’episiotomia è una operazione chirurgica che consiste nell'incisione (tomia) del perineo, lateralmente alla vagina, attuata per allargare il canale del parto (la vagina), in modo da ridurre le lacerazioni, e la possibile incontinenza fecale e urinaria dovute al parto.

L'incisione può essere effettuata lungo la linea mediana, ovvero dalla estremità inferiore della vulva verso l'ano, oppure con un certo angolo rispetto ad essa (laterale). Viene praticata sotto anestesia locale e suturata ben stretta dopo il parto. L'episiotomia è ancora oggi una delle più comuni procedure mediche a cui sono sottoposte le donne e, nonostante un suo utilizzo di routine nei parti sia nettamente diminuito negli ultimi decenni, è ancora largamente praticata in America Latina.

Anche essendo un intervento di routine nella pratica ostetrica, presenta diverse problematiche. Infatti l'intervento può riservare sgradevoli effetti collaterali sia subito dopo il parto (disagi posturali), sia a lungo termine per effetto della cicatrizzazione del taglio (dolori durante il rapporto sessuale). Molti medici ricorrono all'episiotomia in quanto credono che riduca l'incidenza di traumi perineali, minimizzi l'insorgere della disfunzione post-partum del pavimento pelvico alleggerendo il danno al muscolo dello sfintere anale, riduca la perdita di sangue nel parto e protegga il neonato da traumi. In molti casi, tuttavia, l'episiotomia è essa stessa causa di tutti questi problemi. Studi hanno dimostrato che le lacerazioni naturali sono in genere meno gravi.

L'episiotomia risulta indicata se:

  • C'è un qualsiasi indizio di sofferenza fetale mentre il bambino è nel canale del parto;
  • Il parto avviene troppo rapidamente, non dando il tempo alla vagina di dilatarsi naturalmente;
  • La testa del bambino è troppo grande per l'apertura;
  • Le spalle del bambino sono bloccate (posizionate dietro l'osso pelvico);
  • Si è nella situazione di parto podalico o si rende necessario l'uso del forcipe.

Infine la terapia e la riabilitazione. Oggi esistono diversi approcci “conservativi” di sicuro successo, in grado di evitare o comunque integrare le più tradizionali strategie invasive come l’intervento chirurgico.

La chinesiterapia, ad esempio, consiste nell'esecuzione di alcuni semplici esercizi di contrazione e rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico, in grado di favorire la presa di coscienza e il rafforzamento di tutto il sistema di sostegno degli organi pelvici. I cosiddetti esercizi di Kegel, tra l’altro – aumentando l’afflusso di sangue ai muscoli di questa regione – si sono dimostrati efficaci anche nell’aumentare le sensazioni di piacere della donna a livello genitale.

L'elettrostimolazione è invece indicata nei casi in cui i muscoli perineali non riescono ad essere contratti volontariamente ed in modo adeguato. Una tecnica passiva, quindi, fondata sull’utilizzo di appositi elettrodi e relativi impulsi elettrici – assolutamente indolori – che a loro volta vanno a stimolare i muscoli del pavimento pelvico. Il Biofeedback, infine, consiste nell'impiego di strumenti capaci di registrare una contrazione o un rilassamento muscolare che potrebbero non essere percepiti dalla donna. Il segnale viene quindi trasformato in segnale visivo, permettendo alla paziente di verificare le contrazioni o il rilassamento e di imparare a compierli in modo corretto. L’ideale sarebbe iniziare la ginnastica perineale durante la gravidanza e comunque prima del parto, mentre normalmente si ricorre solo (e non sempre, purtroppo) dopo.

In generale, per un pavimento pelvico che deve affrontare un parto, bisogna lavorare soprattutto con il respiro e il rilassamento. Una ginnastica perineale mira in questo caso all’allungamento dei muscoli e alla mobilità delle articolazioni del bacino per prevenire un danno durante il parto. Ancora più indispensabile se già durante la gravidanza ci sono perdite d’urina. In tal caso conviene aumentare leggermente il tono muscolare con esercizi dolci che insegnino come meglio controllare il perineo.

Dopo il parto ci sono varie cause che concorrono a creare un pavimento pelvico debole, per questo è consigliato ricorrere – ad una distanza che può essere soggettiva per ogni donna e che può essere indicata solo dallo specialista che la visita – ad un corso di recupero perineale. Con esercizi di respirazione molto dolci si può iniziare a sostenere il processo di cambiamento subito dopo il parto. Basta mettere una mano sul pube, portare l’attenzione sul perineo e osservare la respirazione che muove dolcemente il pavimento pelvico. Oppure eseguire semplicemente degli esercizi di respirazione alternando respirazione diaframmatica e non, da coricate, appoggiandosi una mano sul diaframma per accompagnare il movimento di discesa e risalita della parte addominale interessata. O, infine, piegare le ginocchia divaricandole in apertura stando accovacciate per terra in posizione seduta.

Quando è consigliata una ginnastica del pavimento pelvico in relazione al parto?

  • Durante la gravidanza se il perineo è già debole;
  • Durante la gravidanza per ottenere un perineo flessibile, pronto all’apertura;
  • Dopo il parto per aiutare il recupero completo delle fasce muscolari;
  • Dopo un parto con episiotomia o lacerazione del perineo;
  • Dopo un cesareo o altri interventi ginecologici (ad esempio quando si ha una sensazione di perdita);
  • Parti numerosi · Sessualità dolorosa (ad esempio dopo il parto), o vissuta in modo insoddisfacente;
  • Persone con un tessuto connettivo morbido (pericolo di prolasso vaginale o dell’utero).

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